Nom : ...................................................... Prénom : ........................................
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Adresse : ........................................................................................................
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Téléphone : ..................................... E:Mail : .................................................
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Âge (facultatif) : ............... Activité : ..............................................................
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Adhésion annuelle :
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Individuel : 10 Euros (*)
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Etudiants, chômeurs, personnes en difficulté : 5 Euros (*)
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Institutionnel : 20 Euros (*)
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Adhésion de soutien : ............. Euros (*)
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Eventuellement, seriez-vous prêt(e) à accepter de nous aider lors de manifestations ?
oui (*) non (*)
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Merci de nous retourner ce document,
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accompagné de votre chèque bancaire ou postal
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à l'ordre de "Association A la Ville Dy d'en Bas"
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à l'adresse ci-dessous.
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Association "A laVille Dy d'en Bas
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Rue de la Ville d'Ys
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22400 St Aaron / Lamballe
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02.96.31.17.48
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(*) Rayer les mention inutiles
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